(Programmi di interventi urgenti per la lotta all'AIDS: Regione Calabria, Università La Sapienza in Roma, Regione Liguria,  Regione Veneto In GU 184/97)

MINISTERO DELLA SANITA'
In Gazzetta Ufficiale n.5/97
Circolare 23  Dicembre 1996 n.18
 
    Linee guida per l'adozione di terapia antiretrovirale dell'infezione da HIV indirizzate alle unità operative
   di malattie infettive, ospedaliere e universitarie e ad altre unità operative
   prevalentemente impegnate secondo i piani regionali nell'attività di assistenza ai casi di AIDS.                                                                                                                                                                                                     
        Alle regioni e Province autonome                                  
        Ai commissari di Governo delle regioni  a statuto ordinario e speciale
        All'Istituto superiore di sanità                                 
        Al Comando Carabinieri per la sanità    
 
Le linee guida, qui di seguito pubblicate (allegato n. 1),
adottate dalla Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS e le patologie emergenti e riemergenti, in data 28 Ottobre 1996 e condivise dalla Commissione unica del farmaco in data 18 Novembre 1996, corrispondono all'esigenza di ottimizzare l'impiego della terapia farmacologica nelle patologie da HIV-AIDS, alla luce delle più recenti acquisizioni in materia.    
 I centri impegnati nell'attività di assistenza e terapia pertanto sono richiesti di attenersi a quanto indicato nelle   stesse linee guida.    
 Si ritiene inoltre che quanti iniziano il trattamento antiretrovirale con uno dei medicamentia base di inibitori della proteasi, registrati per uso clinico in combinazione con altri antiretrovirali, come proposto dalla Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS, debbano essere inclusi in modo anonimo, in un apposito registro di farmacosorveglianza che avrà lo scopo di raccogliere informazioni e dati relativi alle modalità di trattamento, tollerabilità e tossicità ed alle reazioni avverse presumibilmente associate con il loro uso allargato.  
  Il centro di coordinamento del registro, situato presso il reparto infezioni da retrovirus, laboratorio di virologia,   dell'Istituto superiore di sanità (viale Regina Elena 299 -00161 Roma), provvederà ad inviare a tutti i centri autorizzati a livello regionale al trattamento con inibitori della proteasi le schede di arruolamento e di follow-up semestrale e le istruzioni per la loro compilazione.                                         
 
                                                il ministro: BINDI

    MINISTERO DELLA SANITA - ISTITUTO  SUPERIORE Dl SANITA' - COMMISSIONE NAZIONALE AIDS novembre 1996
 
  Principi di Terapia Antiretrovirale dell'infezione da HIV

1. I Progressi della ricerca scientifica.  

 Nel corso dell'ultimo anno, progressi della ricerca di base e della ricerca clinica hanno modificato sostanzialmente
l'approccio terapeutico all'infezione da HIV.  
In particolare, tre fondamentali aree, tra loro strettamente correlate, hanno fornito un contemporaneo contributo:
a) gli studi sulla patogenesi dell'infezione da HIV, con le nuove acquisizioni sul carattere di estrema e continua dinamicità della replicazione del virus, anche durante le fasi di latenza clinica;
b) lo sviluppo di tecniche di laboratorio per la misura quantitativa della cosidetta "carica virale", e,  quindi, del livello di replicazione di HIV, con la dimostrazione dell'elevato valore predittivo, in termini di progressione clinica e di risposta alla terapia, di questo  marcatore; c) la conclusione e la divulgazione dei risultati di alcuni importanti studi clinici controllati basati su end-point clinici (come lo studio europeo Delta, lo studio nordamericano ACTG 175 e lo studio Caesar) che, nel dimostrare la superiorità delle polichemioterapie antiretrovirali rispetto alla monoterapia, hanno anche provato il concetto per il quale, anche cominciando a trattare i pazienti durante la fase asintomatica, è possibile modificare la storia naturale della malattia e prolungare la sopravvivenza aumentando la potenza antivirale del regime terapeutico e riducendo in modo significativo la replicazione, di HIV.     
Altro evento importante è stato lo sviluppo di una nuova classe di farmaci antiretrovirali, gli inibitori della
proteasi (PI), che agiscono con meccanismo d'azione diverso rispetto agli inibitori della transcriptasi inversa(RTI)
(la classe cui appartengono farmaci già disponibili come AZT,ddl,ddC,3TC,e d4T)(Cfr. Allegato 1).

 L'impiego degli inibitori della proteasi, specie se associati con uno o due inibitori della trascriptasi inversa, è stato in grado di migliorare nettamente parametri sia biologici (HIV-RNA plasmatico e cellule CD4+) che clinici (progressione della malattia e sopravvivenza) in pazienti in fase avanzata di malattia.  In alcuni studi su triple combinazioni di inibitori delle proteasi e inibitori della transcriptasi inversa, è stato possibile ridurre in una percentuale rilevante di pazienti e per tempi prolungati la replicazione di HIV a livelli plasmatici non più misurabili (in pratica , al di sotto del livello di sensibilità delle tecniche disponibili),    e, contestualmente, dilazionare l'emergenza di ceppi resistenti, che finora ha rappresentato uno dei motivi principali di "fallimento terapeutico".  Questi studi hanno definitivamente chiarito che la velocità di emergenza dei ceppi resistenti è funzione sia della attivita replicativa del  virus che della complessità e del numero delle mutazioni genetiche responsabili del fenomeno della resistenza.
Sono attualmente in corso estese sperimentazioni cliniche con gli inibitori delle proteasi anche su popolazioni di pazienti in fase precoce di malattia.  Gli studi  controllati disponibili sono infatti finora limitati a popolazioni in fase più avanzata e  non sono in grado di fornire informazioni sull'attività e la tollerabilità a lungo termine di questi farmaci.  Malgrado queste limitazioni, risulta evidente che è oggi più  fondata la speranza di riuscire a modificare in modo sostanziale la storia naturale dell'infezione da HIV attraverso l'impiego di potenti combinazioni di farmaci  antiretrovirali.        
 La maggiore disponibilità di opzioni terapeutiche implicherà anche la messa  a punto di algoritmi di individualizzazione del trattamento antiretrovirale, in funzione  di molteplici parametri di valutazione: alcuni relativi alla condizioni cliniche,  immunologiche (livelli di CD4+) e virologiche (come la determinazione della quantità di HIV presente nel plasma) del paziente; altri legati alle caratteristiche dei farmaci,  che dovranno certamente includere la potenza antivirale, la capacità di penetrare  nel SNC, ma anche gli aspetti di tollerabilità/tossicità, di accettabilità da parte del paziente,di induzione di resistenze e le possibilità di interazioni farmacologiche con altri farmaci.      
In linea generale, è probabile che la terapia dell'infezione da HIV sarà basata sul  passaggio dall'una all'altra combinazione di farmaci, in funzione delle variazioni degli indici immunologici e virologici e dell'andamento clinico, della tollerabilità, dell’eventuale emergenza di tossicità, dall'aderenza del paziente ai diversi regimi terapeutici e tenendo presente la possibilità di indurre resistenze crociate. E' evidente che potrebbe essere necessario l'impiego, in fasi diverse, per ogni singolo paziente, di tutti o quasi i farmaci disponibili.        
 Vista la notevole correlazione tra livelli di viremia plasmatica e progressione della malattia, e, in generale, tra replicazione di HIV e patogenesi della malattia, l’obiettivo finale della terapia antiretrovirale dovrà essere, in prospettiva, quello di ridurre quanto più possibile e per tempi prolungati la replicazione del virus.  
Dal punto di vista della pratica clinica, sono tuttavia ancora numerosi i punti da chiarire    sulla strategia ottimale per ottenere questo risultato, ed è indispensabile che questi vengano affrontati attraverso studi clinici controllati.        
 In particolare, dovranno essere ulteriormente definiti:  
  a) quale sia il momento ottimale per l'inizio della terapia per ottenere il maggiore beneficio a lungo termine (ad esempio, a quale livello di carica virale plasmatica deve essere raccomandato l'inizio del trattamento nei pazienti  asintomatici);    
  b) quali siano gli obiettivi virologici di minima da raggiungere per ottenere il maggiore beneficio clinico a lungo termine (sarà necessario mirare all'azzeramento della quantità di virus svelabile, nel plasma, o basterà  ridurla al di sotto di una "soglia critica" ?);    
 c) quale sia la strategia terapeutica migliore(,iniziare con le combinazioni più potenti per tutti i pazienti, indipendentemente dalla carica virale di partenza, o modulare l'uso delle terapie combinate e riservare l'uso di quelle più "potenti" perle fasi più avanzate?);    
 d) quali siano le combinazioni di farmaci da utilizzare nelle diverse fasi (con particolare riguardo agli inibitori  della proteasi e, in prospettiva, agli inibitori non nucleosidici della transcriptasi inversa).                                                 

   In linea generale, vista la variabilità delle risposte individuali e della compliance ai diversi trattamenti, è difficile definire schemi terapeutici applicabili a tutte le diverse situazioni cliniche.  
Poichè il trattamento antiretrovirale dovrà essere, per quanto è possibile, individualizzato sul singolo paziente, questo documento espone esclusivamente principi generali e indicazioni di massima per la scelta dei regimi terapeutici e per il loro impiego razionale e per l'applicazione clinico-terapeutica della determinazione della carica virale.  
Per una ottimale definizione delle strategie terapeutiche sarà
comunque opportuno riferirsi costantemente alla letteratura internazionale, ai risultati già disponibili o prossimi degli studi controllati ed alle indicazioni registrative dei diversi farmaci.      

2. Strategie terapeutiche attuali per il trattamento dell'infezione da HIV dell'adulto

 Sulla base dei risultati di studi clinici controllati ma anche sulla base delle nuove acquisizioni patogenetiche sono stati identificati punti di sostanziale convergenza, a livello internazionale, su quando e come iniziare il trattamento delle persone con infezione da HIV, e su quando e come eventualmente modificarlo
  Questi elementi sono di seguito illustrati per quanto riguarda l'infezione da HIV dell’adulto, mentre si rimanda ai successivi specifici documenti per la trattazione della strategia terapeutica ottimale di particolari situazioni cliniche, quali:
a)il trattamento dell'infezione da HIV in età pediatrica;
b) la prevenzione della trasmissione materno-fetale;
c)la profilassi post-esposizione.

A) QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE

 Il problema dell’individuazione del momento ideale per iniziare la terapia antiretrovirale è fondato sulla necessità di individuare, per ogni singolo paziente, il giusto equilibrio tra il trattare "troppo presto" (con la possibilità di esaurire nel tempo le successive opzioni terapeutiche, oltre ad introdurre una potenziale riduzione nella qualità della vita) e il trattare "troppo tardi" (quando il sistema immunitario abbia già subito danni notevoli e la risposta virologica è minore).        
   I punti di sostanziale convergenza sono i seguenti:
A.1. I risultati di studi clinici controllati hanno dimostrato che possono trarre beneficio clinico dalla
terapia antiretrovirale di combinazione:            
  .  I pazienti sintomatici (gruppo B e C della classificazione CDC).
  .  I pazienti asintomatici con linfociti CD4 <500/mm3. Alcuni esperti ritengono che la decisione di trattare i pazienti asintomatici con livelli di linfociti CD4>300-350mm3, debba tuttora essere considerata caso per caso, attraverso l'analisi di elementi aggiuntivi quali il livello di replicazione virale o la velocità di decremento dei linfociti CD4 (V. oltre, Tab. 1).


A.2. Per i pazienti asintomatici con livelli di linfociti CD4 >500mm3, per i quali non si dispone di studi clinici controllati che dimostrino i benefici a lungo termine, l’opportunità di iniziare o meno un trattamento antiretrovirale si basa su considerazioni patogenetiche, sulla dimostrazione della correlazione tra replicazione di HIV e progressione  della malattia e sui risultati di studi sperimentali basati su marker di laboratorio.  Questi elementi fanno ritenere che possa essere ragionevole l'inizio della terapia antiretrovirale anche nel paziente asintomatico, indipendentemente dal livello di base dei linfociti CD4, quando sussistano segni di notevole attività deII’infezione, valutati in funzione della velocità di decremento dei iinfociti CD4 e della quantità di copie di HIV-RNA plasmatico(Cfr.Tab.1 e Tab.4)
   Per quanto riguarda quest'ultimo parametro, viene proposto il seguente schema indicativo:  .HIV-RNA >30.000 copie/ml: in questi casi, l'inizio della terapia può essere raccomandato, indipendentemente dai livelli di linfociti CD4+;                                          -

 .HIV-RNA 10.000-30.000copie/ml: l'inizio della terapia può essere preso in considerazione, se coesistono segni di  rapido decadimento immunologico (bassi livelli di CD4 o declino dei CD4>25%, in tre mesi).        
 .HIV-RNA <10.000 copie/ml: l'inizio della terapia antiretrovirale può essere dilazionato, ma il paziente andrà rivalutato   periodicamente, in funzione del livello del CD4 (ogni 6 mesi se CD4 >500; se CD4 <500, con frequenza relativamente maggiore).

 Tab.1- Indicazioni di massima per l'inizio della terapia antiretrovirale in pazienti mai trattati in precedenza.                
         
HIV-RNA <10.000  HIV-RNA 10.000-30.000   HIV-RNA  >30.000
CD4>500 NO e rivalutazione semestrale dell'RNA SI ma solo se è anche presente un rapido declino CD4+ SI
CD4 500-300 SI ma solo se è anche presente un rapido declino dei CD4+,  con CD4 stabili rivalutazione periodica dell'RNA SI SI
SI SI SI



B. TRATTAMENTO DELL'INFEZIONE PRIMARIA ACUTA      
                                                                                                                
    Numerosi dati sperimentali suggeriscono che l'elevatissimo livello di replicazione virale associato con
l'infezione primaria costituisca un elemento determinante nella patogenesi della malattia da HIV, e che il "set-point" plasmatico di HIV-RNA, raggiunto nel singolo paziente alla fine di questa fase sia predittivo della successiva evoluzione clinica.       
Anche in assenza di dati che mostrino in modo certo che il trattamento antiretrovirale dell'infezione primaria è in grado di modificare nel lungo periodo la storia naturale della malattia, le conoscenze sulla patogenesi dell'infezione da HIV fanno supporre che questa eventualità sia estremamente probabile.  
L'opzione più valida dal punto di vista scientifico per i pazienti con infezione acuta sintomatica o con recente sieroconversione, sarebbe quella di partecipare ad uno studio clinico randomizzato. In alternativa, ove questo non sia possibile, può essere proposto al paziente un trattamento antiretrovirale, che dovrebbe essere effettuato con combinazioni di almeno due analoghi nucleosidici (con la possibilità di includere anche un potente inibitore della proteasi).

  Il trattamento dovrebbe essere proseguito per almeno 6-12 mesi.
Successivamente, la decisione se continuare o meno la terapia dovrà essere presa, in accordo con il paziente, sulla base di elementi di valutazione che dovranno includere le variazioni osservate del livello di linfociti CD4+ e dell'HIV-RNA plasmatico, oltre che elementi relativi a tossicità, tollerabilità ed accettabilità della terapia da parte del paziente.

C) SCELTA DELLE COMBINAZIONI.
 
 C.l. - Terapia iniziale      
 
   Malgrado siano in corso studi sperimentali sull'uso di strategie molto "aggressive" anche in pazienti in fase precoce, in mancanza di dati certi su efficacia e tossicità a lungo termine e in attesa della disponibilità di ulteriori opzioni farmacologiche in caso di insuccesso terapeutico, la strategia più opportuna al momento attuale sembra essere quella di "calibrare" l'aggressività dell'intervento terapeutico in funzione del rischio di progressione dell'infezione.
   Questo livello può essere oggi stabilito in modo attendibile  attraverso l'analisi congiunta della situazione clinica, del numero assoluto,dei  linfociti CD4+ (e del loro decremento in funzione del tempo) e della determinazione  del numero di copie di HIV-RNA nel plasma.         
  A titolo puramente indicativo, può essere definito come a rischio elevato di  progressione un paziente che presenti un livello di linfociti CD4 inferiore a 300/mm3  con elevata velocità di decremento dei linfociti CD4 (> 25% del livello iniziale, in 3 mesi), o con livelli di RNA plasmatico superiori a 30.000 copie/ml (Tab. 2)         
  In ogni caso, qualunque sia il rischio di progressione dell'infezione, è certo  che, presa la decisione  di iniziare la terapia, questa debba essere attuata con  almeno una combinazione di due analoghi nucleosidici.  
Per quanto riguarda la scelta delle combinazioni di analoghi nucleosidici, dati di efficacia e tollerabilità,  ottenuti in studi controllati basati su end-point clinici, sono disponibili per le seguenti  combinazioni: AZT/ddl, AZT/ddC, AZT/3TC, mentre dati limitati ad una notevole  attività antivirale in vivo ed alla tollerabilità sono disponibili per le combinazioni  ddl/d4T e d4T/3TC.  
La valutazione sulla opportunità  di iniziare comunque con combinazioni di due analoghi si basa sui dati di potenza antivirale, malgrado che in  uno studio clinico controllato su pazienti non avanzati (200-500 CD4), ddl abbia  mostrato, attività clinica comparabile a quella di combinazioni di due analoghi.         
  Va segnalato che sono attualmente in corso di valutazione clinica altri  inibitori nucleosidici della transcriptasi inversa (1592U89), e che sono in corso di registrazione negli Stati Uniti alcuni inibitori non nucleosidici della transcriptasi  inversa (NNRTI) (nevirapina, delavirdina, loviride) che potrebbero, in un futuro  prossimo, affiancare gli inibitori già disponibili e conseguentemente ampliare le  opzioni terapeutiche.         
  In attesa dei risultati dei numerosi studi controllati in corso, l'impiego di combinazioni più potenti che includano un inibitore della proteasi (in combinazione,  con uno o due inibitori della transcriptasi inversa) deve essere preso in  considerazione solo per i pazienti con infezione in fase relativamente  avanzata graduando la potenza della combinazione sull'andamento dei  parametri clinici immunologici e virologici (Tab. 2)
 
  Gli inibitori della proteasi attualmente disponibili (indinavir, ritonavir, saquinavir) sono tutti dotati di estrema potenza antivirale in vitro.  (Ulteriori informazioni del Ministero dalla GU 53/97 fare clic su: GU53/97)
Tuttavia essi differiscono per:
a) caratteristiche farmacocinetiche e di interazione farmacologica;
 potenza antivirale in vivo;
c) profili di induzione di resistenza;
d) caratteristiche di tossicità e tollerabilità.        
 
  La scelta dell'inibitore della proteasi da utilizzare nel singolo paziente dovrà tenere conto dell'insieme di questi elementi, privilegiando uno o l'altro in funzione del livello di progressione del paziente e degli altri parametri che necessariamente
devono guidare ogni scelta terapeutica (tollerabilità, compliance, ecc.). Sarà anche necessario tenere ben presente la possibilità di interazioni farmacocinetiche rilevanti tra inibitori della proteasi ed altri farmaci di comune impiego nel paziente con infezione da HIV, a causa del comune meccanismo di metabolizzazione a livello intestinale ed epatico (citocromo p450)(Cfr.Allegato 2).        
Per quanta riguarda le modalità di impiego in combinazione degli inibitori, i risultati degli studi clinici controllati hanno mostrato come gli effetti più rilevanti siano stati ottenuti con combinazioni di tre farmaci (un inibitore della proteasi e due inibitori della transcriptasi inversa).
Risultati significativi sul piano clinico e/o virologico, sono stati anche osservati con combinazioni di due farmaci (un inibitore della proteasi e un inibitore dalla transcriptasi inversa).  
Solo  transitori , invece, sono stati i benefici osservati con l'uso in monoterapia, soprattutto a causa della rapida emergenza di ceppi resistenti.   
     Sono attualmente in corso di valutazione clinica altri inibitori della proteasi  (nelfinavir; VX-478), che potrebbero, in un futuro prossimo, affiancare quelli già disponibili e conseguentemente  ampliare le opzioni terapeutiche.       
     Si raccomanda comunque che vengano effettuate esclusivamente combinazioni tra inibitori della proteasi e analoghi nucleosidici di cui siano note e documentate le caratteristiche di tollerabilità e tossicità.       
     A causa della possibile emergenza di resistenze crociate tra alcuni degli inibitori disponibili, va tenuto presente che non tutti i composti potranno essere utilizzati in modo sequenziale.                                        
Questo elemento andrà valutato nel decidere come iniziare la terapia che includa inibitori della proteasi.       
    Per quanto riguarda il teorico uso in combinazione di due inibitori delle proteasi, va segnalato che sono stati condotti soltanto studi su numeri limitati di pazienti; questi studi hanno evidenziato la possibilità di complesse interazioni farmacologiche che, al momento, ne limitano l'impiego all'interno di studi controllati.       
    Va anche ricordato che, a causa della complessità dei futuri trattamenti farmacologici, e soprattutto per facilitare l'aderenza del paziente al regime terapeutico prescritto(elemento indispensabile di efficacia per quanta riguarda la terapia  con inibitori della proteasi) ogni scelta terapeutica dovrà essere discussa e illustrata al paziente in modo approfondito.
Soprattutto per le terapie che includano un inibitore della proteasi, si richiama l'attenzione sull'importanza della "compliance" al trattamento prescritto.  
E' stato infatti dimostrato che interruzioni saltuarie dell'assunzione dei farmaci o l'assunzione di dosi sub-ottimali possono accelerare l'emergenza delle resistenze.                                                                               
In linea generale, l'impiego di nuovi farmaci in situazioni cliniche per le quali siano meno note le caratteristiche di efficacia (ad esempio, l'impiego di inibitori  delle proteasi in pazienti in fasi meno avanzata di infezione) dovrà essere effettuato  nell'ambito di studi clinici controllati.        
   Per quanto riguarda invece la terapia corrente, tutti i pazienti (afferenti ai  Centri Clinici autorizzati a livello Regionale) che inizino un trattamento che includa  l'uso di un inibitore della proteasi dovranno essere inseriti, in modo codificato e anonimo, nel Registro Nazionale dei Pazienti in Trattamento con Inibitori  della Proteasi.        
   Il Registro, coordinato dall'Istituto Superiore di Sanità, avrà l'obiettivo di  raccogliere informazioni cliniche sulle modalità di trattamento con questa classe di farmaci, sulle reazioni avverse possibilmente associate con il loro uso allargato, sull'impatto delle nuove terapie sulla storia  naturale della malattia e sulla valutazione costo-efficacia e costo-beneficio.

Tab.2 - Indicazioni per la scelta delle combinazioni di farmaci antiretrovirali, nei pazienti che iniziano il trattamento.                 

                     RNA                          RNA                             RNA
                    <10.000                     10.000-30.000                     >30.000

CD4>500                                         2RT,nel caso sia                  2RTI
                                                presente anche un
                                                rapidissimo declino
                                                dei CD4

CD4300-500   2RTI,se è presente          2RTI                              2RTI;prendere in considerazione
                    anche un repido                                               la possibilità di aggiungere
                    declino dei CD4                                               PI in caso di livelli molto
                                                                                          elevati di HIV-RNA(>100.000copie)


CD4<300             2RTI                  2RTI;aggiungere PI se è           2RTI+PI                       
                                                presente anche un rapido          
                                                declino dei CD4

RT:inibitori della transcriptasi          IP:inibitori delle proteasi                     

                        
                                                                 
  C.2. - Terapia successiva alla comparsa di tossicità o di "fallimento" terapeutico.    

   a) L'insorgenza di tossicità ed effetti collaterali gravi o di gravi fenomeni di intolleranza dovrà comportare necessariamente la sostituzione, all'interno della combinazione prescelta, del farmaco responsabile dell'effetto tossico o non più tollerato, tenendo tuttavia presente che alcune delle opzioni alterative oggi disponibili presentano lo stesso profilo di tossicità.  

   b) L'insuccesso terapeutico può essere definito: .su base clinica (emergenza di una nuova infezione opportunistica), anche se è evidente che, in futuro, aggiustamenti terapeutici dovranno essere effettuati prima di questa evenienza, sulla base del monitoraggio dei parametri immunologici e virologici;
.in base alla mancata risposta in termini di decremento significativo dell'HIV-RNA o di aumento dei linfociti CD4 (anche se bisogna tenere presente la possibilità di una dissociazione dell'andamento dei parametri immunologici e virologici; soprattutto nei pazienti in fase molto avanzata, malgrado una buona soppressione della replicazione virale non è possibile ottenere un sufficiente recupero in termini di linfociti CD4);
.in base alla rapida risalita dell'HIV-RNA dal punto più basso verso i livelli iniziali(risalita >0.5-0.8 log10);
.in base ad un progressivo e costante decremento dei linfociti CD4+.       
      In tutti questi casi, tenendo presente che il tipo e la quantità di farmaci impiegati nel trattamento precedente e l'evenienza di resistenze crociate condizionano e limitano le opzioni successive, potranno essere seguite le seguenti indicazioni di massima(cfr.anche Tab.3):   
.per i pazienti in fase "relativamente" meno avanzata (CD4 tuttora >300/mm3)potrà essere tentato, sulla base delle opzioni disponibili e monitorizzando strettamente la risposta virologica, il passaggio ad una nuova combinazione di analoghi nucleosidici (tenendo però presente i caratteristici profili di resistenza ai diversi farmaci e le possibili sinergie di azione);   
.per i pazienti con linfociti CD4 <300/mm3, soprattutto in presenza di un rapido declino della situazione immunologica e di un aumento significativo della carica virale plasmatica (come definiti sopra),dovrà essere preso in considerazione il passaggio ad una nuova combinazione che includa un inibitore delle Proteasi. Quando possibile, gli inibitori della proteasi non dovrebbero  essere "aggiunti"alla terapia precedente, ma andrebbero usati in associazione con almeno un analogo nucleosidico non usato in precedenza dal paziente.

C.3.Pazienti in trattamento con regimi terapeutici insoddisfacenti per quanto riguarda l'attività antivirale.

   Per i pazienti che siano tuttora in trattamento con un regime terapeutico ritenuto insufficiente dal punto di vista clinico e dell'attività antivirale (com'è il caso,in generale, della monoterapia con analoghi nucleosidici), anche indipendentemente da segni evidenti di progressione clinica immunologica o virologica, dovrà essere attuato:
 a) per i pazienti tuttora in fase meno avanzata, il passaggio ad una combinazione di analoghi nucleosidici;
 b) per i pazienti in fase più avanzata, l’impiego di un inibitore delle proteasi in associazione con  almeno uno o due analoghi nucleosidici(possibilmente non usati in precedenza dal Paziente)(Tab.3).        
Anche in questo caso, si raccomanda che vengano prescritte esclusivamente combinazioni tra inibitori della proteasi e analoghi nucleosidici di cui siano note documentate le caratteristiche di tollerabilità e tossicità.  

 Tab.3- Indicazioni di massima per i pazienti che presentino segni di "fallimento terapeutico" o che siano in trattamento con regimi terapeutici inadeguati.                                                        
           

                                 LINFOCITI CD4               
 
TERAPIA            > 300                         < 300

PRECEDENTE

Monoterapia        >>2RTI                   2 RTI; aggiungere Pi se                                                 
                                                         RNA molto elevato(ad es.
                                                         esempio >100.000 copie)

2RTI           ><2nuoviRTI;aggiungere        -2nuovi RTI + PI                                       
                 PI se RNA molto elevato
               (ad es.>50.000copie)                    

  RT: inibitori della transcriptasi         PI:inibitori della proteasi                         


3) Quantificazione della carica virale plasmatica.       

         Studi recenti hanno dimostrato che la replicazione del virus HIV è persistente e si mantiene su livelli elevati per tutta la durata dell'infezione, anche durante le fasi di quiescenza clinica.
Poco dopo l'ingresso del virus si verifica un "picco" viremico, che successivamente si riduce, anche grazie all'attivazione della risposta immunologica. Questa fase, che clinicamente corrisponde all'infezione primaria acuta e al periodo ad essa immediatamente successivo, è seguita dall'instaurarsi di una situazione di "equilibrio", nella quale la concentrazione plasmatica di virus si stabilizza su un determinato livello, che è tipico di un certo individuo ed è predittivo del decorso clinico a lungo termine.
Durante questo periodo, ogni giorno, si verifica la quasi simultanea produzione e "clearance" di un'enorme quantità di nuove particelle virali (stimabili intorno a 10 - 10 ).Un progressivo aumento dei livelli plasmatici di RNA virale si osserva poi nelle fasi più avanzate della malattia, e prelude al progressivo declino della risposta immunitaria.    
 L'utilizzo delle nuove metodiche di quantificazione della carica virale plasmatica, nel corso sia di studi osservazionali che di studi controllati, ha permesso di accertare la notevole correlazione tra stadio di malattia, rischio di progressione e livelli di HIV RNA plasmatico, che appare quindi come il marcatore dotato di maggior valore predittivo nei confronti dell'evoluzione della malattia, soprattutto nelle fasi asintomatiche, mentre il numero di linfociti CD4+ resta un parametro importante nelle fasi più avanzate e correla molto bene con il rischio di sviluppare in fezioni opportunistiche.     
  E' stato calcolato che la quantità di virus presente nel plasma in un determinato momento corrisponde, in pratica, al livello di replicazione del virus. E'stato anche recentemente provato, attraverso l'analisi combinata virologico-clinica dei risultati di studi controllati basati su end-point clinici, che anche le variazioni dei livelli di HIV-RNA plasmatico indotte dalla terapia sono predittive della successiva efficacia clinica.     
  Si può quindi ritenere che il monitoraggio dei livelli di RNA plasmatico, malgrado l'uso allargato di questo marcatore necessiti comunque di ulteriori e approfondite valutazioni, possa essere utilmente applicato alla ottimizzazione della terapia antiretrovirale.        
  In questo senso, non si ritiene più utile I'effettuazione di una serie di altre indagini di laboratorio, oggi non più attendibili sotto il profilo clinico-terapeutico, come la determinazione dell'antigenemia p24, della beta-2-microglobulina o della neopterina.        
  Sono attualmente disponibili diverse metodiche per la quantificazione dell'HIV-RNA plasmatico, alcune basate sull'amplificazione dell'RNA plasmatico (PCR, NASBA), altre sull'amplificazione del segnale(bDNA).  Le versioni più perfezionate e recenti delle diverse metodiche disponibili non differiscono sostanzialmente tra loro per quanto riguarda sensibilità, accuratezza, specificità e riproducibilità.        
   Va comunque ricordato che l'interpretazione di modificazioni poco significative (inferiori a 0.5log10) del numero di copie di HIV-RNA va fatta con cautela poichè:
a) variazioni della determinazione del numero delle copie dell'ordine di 0.3-0.5 log10 sono caratteristiche delle metodiche correntemente utilizzate;
b) variazioni, dello stesso ordine di grandezza, rientrano nella variabilità "'biologica" di questo parametro;
c) un aumento transitorio del numero di copie di HIV-RNA plasmatico può verificarsi in occasione di episodi infettivi (anche "minori") o di pratiche vaccinali.       
 Sempre per quanto riguarda l'uso della quantificazione dell'HIV-RNA nel plasma, si rammenta che i campioni di plasma devono essere preparati e conservati con modalità appropriate (entro due ore dal prelievo, effettuato con l'anticoagulante consigliato per ogni singola metodica di quantificazione e  conservato a -80C°), e che i campioni dello stesso paziente dovrebbero venir saggiati sempre con la stessa metodica.
                                            

 Tab.4.  Possibile uso dell'HIV-RNA nella gestione clinica o nel monitoraggio terapeutico del paziente con infezione da HIV.

--------------------------------------------------------------
-Utilità prognostica (pazienti non in trattamento antivirale)
**.Soprattutto nei pazienti asintomatici con elevati livelli di linfociti CD4 (> 3OO/mm3).
**.Se non viene iniziata la terapia(paziente con bassi livelli iniziali di HIV-RNA) il test va ripetuto con scadenza semestrale(se CD4>500) o più ravvicinata(se CD4<500)
-----------------------------------------------------------------
-Definizione del momento per iniziare la terapia nel paziente asintomatico       
 **.La decisione di iniziare la terapia va presa valutando congiuntamente il livello di HIV-RNA,il numero assoluto e il grado di decremento dei linfociti CD4(cfr.anche la Tab.1)       
**.Per quanto riguarda l'RNA,la terapia potrà essere iniziata in base ai seguenti valori indicativi:                
               <  10.000  copie/ml  :iniziare la terapia se sono presenti bassi livelli di CD4+ o rapidissimo declino
               10.000-30.000copie/ml:valutare in base al numero dei CD4 e al loro declino
              >  30.000  copie/ml  :la terapia potrebbe essere iniziata indipendentemente da altri parametri
**.Questi valori,prima di iniziare la terapia, dovranno essere confermati in almeno due misurazioni dell'HIV-RNA,a distanza di 3-4 settimane.
--------------------------------------------------------------------
 -0bbiettivi virologici da raggiungere in corso di terapia antiretrovirale                 
**.Teoricamente, obiettivo ottimale della terapia antiretrovirale è quello di ricondurre il titolo plasmatico  a livelli non più determinabili. Questo obiettivo dovrebbe essere raggiungibile in tutti i pazienti trattati precocemente.
**.In pratica,il mantenimento di livelli plasmatici inferiori 10.000copie/ml potrebbe essere considerato accettabile, in funzione delle opzioni disponibili, per i pazienti in fase intermedia.
**.L'obiettivo minimo da raggiungere andrà comunque valutato in funzione del livello di partenza. Una diminuzione di almeno 1.0-1.5log10 deve comunque essere considerato il minimo "accettabile"  in pazienti con livelli di base elevati(ad es. >100.000 copie).
--------------------------------------------------------------------------
Variazione suggestiva di meno avanzati insuccesso terapeutico.
**.Risalita del numero di copie >0.5-0.8log10, oppure ritorno a livelli di partenza per i pazienti meno avanzati.
---------------------------------------------------------------------------
-Monitoraggio della terapia (in associazione con la determinazione del numero assoluto dei linfociti CD4+)            
**.Dopo l'inizio della terapia, la determinazione dell'HIV-RNA andrebbe ripetuta 3-4 settimane dopo l'inizio della terapia, per verificare la risposta virologica del paziente.
**.Successivamente, si consiglia di effettuare una determinazione ogni 4 mesi. L’intervallo temporale potrà comunque essere adattato  in funzione del tipo di terapia e del livello di progressione del paziente.

=========================================================



AIDS
LA DIAGNOSI
IL TEST
IL COUNSELING

INTRODUZIONE

Nel dicembre 1991 si è conclusa la parte rivolta alla popolazione generale della terza campagna di informazione e di prevenzione sull'AIDS.
Alla prima campagna venne affidato il compito di fornire l'informazione di base sulla malattia, sui comportamenti a rischio e sulle precauzioni da adottare.
La seconda campagna aveva la finalità di di illustrare le modalità di diffusione dell'infezione, cercando di far perdere alla malattia la connotazione di "problema di pochi " o di "problema degli altri",  precisando che il rischio di contagio è un'evenienza reale per chiunque abbia comportamenti a rischio.
Con la terza campagna si è finalizzato l'intervento informativo sulla sensibilizzazione e la
responsabilizzazione delle persone con comportamenti a rischio (prendere coscienza della possibilità di di essere stati esposti al contagio, evitare di ritenere di non essere toccati dal problema e valutare la necessità di sottoporsi al test diagnostico) e sulla promozione della solidarietà verso coloro che sono stati colpiti dall'infezione.
Inoltre una corretta ed efficace strategia di prevenzione non può essere limitata alle campagne informative, ma richiede l'intervento attivo della classe medica in tutte le sue componenti. Vi può essere l'erronea convinzione che l'infezione da HIV sia una "malattia per specialisti "; al contrario, in materia di prevenzione ed informazione e per quanto riguarda il primo approccio clinico al paziente, un ruolo determinante può e deve essere svolto dal medico di famiglia.
In particolare si possono così riassumere gli aspetti principali dell'opera che il medico di famiglia è oggi chiamato a svolgere nei confronti dei suoi assistiti per quanto riguarda l'infezione da HIV:  
-  effettuare un'attività di informazione generale sulle vie di  trasmissione dell'infezione da HIV;  
-  svolgere un'attività di educazione sanitaria volta a chiarire ai pazienti quali siano gli stili di vita che espongono ad  un maggior rischio di contrarre l'infezione da HIV e quali  precauzioni sia necessario adottare per prevenire il contagio;  
-  invitare il paziente, nel caso di una indicazione clinica o  anamnestica, a sottoporsi al test per la diagnosi di infezione da HIV;  
- indirizzare gli assistiti che risultassero infetti, o in caso di  dubbio, presso le strutture del S.S.N. in grado di fornire loro le adeguate prestazioni diagnostiche, di profilassi e terapeutiche;
-  partecipare ai trattamenti domiciliari per i pazienti con  AIDS, come previsto dalla legge 135 del giugno 1990.  

La Commissione Nazionale per la lotta contro l'AIDS, avvertendo l'importanza di fornire a tutti i medici un puntuale aggiornamento scientifico sull'AIDS, ha già realizzato interventi informativi quali la pubblicazione di un testo monografico apparso su numerose riviste mediche nell'autunno 1991.  
Nella presente pubblicazione, specificatamente rivolta ai medici di famiglia, verranno puntualizzati alcuni aspetti relativi alla diagnosi di infezione da HIV ed in particolare:  

a) la validità ed i limiti delle tecniche diagnostiche oggi disponibili;

b) le indicazioni all'esecuzione dei test per la diagnosi di infezione;  

c) le attività di counseling che sono necessarie prima e dopo l'esecuzione del test.

1 - LA DIAGNOSI DI INFEZIONI DA HIV
 
La diagnosi di infezione da HIV viene effettuata mediante la ricerca degli anticorpi specifici sierici diretti contro il virus; la presenza di tali anticorpi nel siero dei soggetti infetti è definita sieropositività per HIV.
Come per tutte le infezioni virali, l'ingresso del virus HIV nell'organismo determina una risposta immunitaria da parte di quest'ultimo, caratterizzata tra l'altro dalla produzione di anticorpi.
Nell'infezione da HIV tali anticorpi non sono in grado di determinare la guarigione; la loro presenza non è pertanto indice di pregressa infezione e di acquisita immunità bensì di infezione in atto.
La ricerca degli anticorpi anti-HIV permette quindi di definire lo stato di infezione ma non consente da sola di trarre alcuna conclusione sullo stadio clinico della stessa.
Tuttavia il paziente che risulti sieropositivo è sempre contagiante in qualsiasi fase del decorso clinico dell'infezione si trovi.
Gli anticorpi anti-HIV compaiono nel siero in media due mesi dopo il contagio. Nel periodo che intercorre tra il contagio e la positività anticorpale, definito "finestra immunitaria", un individuo risulta sieronegativo pur essendo già infetto e contagiante. la comparsa di sieropositività ai oltre sei mesi dal contagio è stata finora descritta soltanto in pochi casi ed è da ritenersi del tutto eccezionale.
Problemi particolari si presentano ner i nati da madre sieropositiva. In questo caso a causa del trasferimento passivo di anticorpi materni, il solo riscontro di una sierologia positiva per HIV nei primi quindici mesi di vita non permette diporre diagnosi di infezione. Recentemente è stato messo a punto un test per le lgA specifiche che sembra consentire l'effettuazione della diagnosi di infezione già al sesto mese.
I saggi per la ricerca degli anticorpi anti-HIV attualmente in  commercio sono quelli immunoenzimatici (ELISA = enzyme  linked immunosorbent assay) e l'immunoblotting (Western  blot= WB).  
La tecnica ELISA viene ordinariamente effettuata in modo  automatizzato e quindi può essere utilizzata per un elevato numero di campioni ed è facilmente standardizzabile.  
l test ELISA per la ricerca di anticorpi anti-HIV oggi disponibili hanno una affidabilità molto elevata: in termini generali si può affermare che tali saggi hanno una specificità ed una sensibilità superiori al 99%.  
Il saggio Western blot (WB) utilizza come antigeni proteine  virali separate in base al peso molecolare mediante migrazione elettroforetica e quindi trasferite su membrana di nitrocellulosa.  Sottili strisce della membrana di supporto contente gli antigeni virali vengono quindi messe a contatto  con il siero da analizzare e l'eventuale reazione tra antigene e anticorpo viene svelata mediante reazione immunoenzimatica. Si osserveranno cioè delle "bande" di reazione  in corrispondenza delle singole proteine o glicoproteine virali contro le quali sono presenti anticorpi. Il saggio WB  permette in genere di evidenziare anticorpi diretti contro le  proteine prodotte  dal gene gag (p 18, p24, p55), dal gene pol (p31, p51, p66) e le glicoproteine prodotte dal gene env (gp41, gp 120, gp 160) dell'HIV.  
Il WB viene attualmente utilizzato per saggiare i campioni  di siero che hanno fornito risultati positivi o dubbi con la  tecnica ELISA. È altamente improbabile che un siero risultato falsamente positivo con il test immunoenzimatico, risulti  positivo anche quando viene saggiato nuovamente con una  tecnica differente quale il WB.  Il WB offre anche il vantaggio di evidenziare singole frazioni anticorpali, e tale caratteristica può essere utilizzata a fini prognostici (i soggetti infetti che progrediscono verso  l'AIDS spesso presentano la perdita degli anticorpi anti p24).
D'altra parte, rispetto al saggio ELISA, il WB è di costo  molto più elevato ed ha una sensibilità ed una specificità lievemente inferiori (circa 98% contro il 99% del test ELISA); inoltre non si presta alla lettura automatizzata della reazione e quindi va eseguito da personale specificatamente addestrato. Un ultimo problema del saggio WB è rappresentato dalla interpretazione dei risultati. Infatti il saggio si definisce negativo quando non è presente nessuna banda di reazione. Perché si possa definire positivo deve essere dimostrata la reattività di contro più proteine virali. Attualmente non vi è un accordo generale sui criteri che  permettono di definire positivo un WB (tabella 1). I criteri definiti dalla casa produttrice dell'unico saggio approvato per l'uso clinico negli Stati Uniti prevedono che si possa definire positivo un campione solo se sono presenti almeno reattività verso p24, p31 e gp41 o gp120/160.  Tali criteri appaiono altamente specifici ma non sufficientemente sensibili, in particolare quando il test viene applicato a soggetti con comportamenti a rischio o con segni o sintomi che suggeriscono uno stato di infezione. Per aumentare la sensibilità con una perdita minima di specificità, sono stati elaborati criteri meno restrittivi. Ad esempio, secondo quanto proposto recentemente da un gruppo di esperti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, un campione può essere definito positivo se è presente almeno una reattività contro due delle glicoproteine dell'envelope (p24, gp 120, gp 160); nel caso il saggio non sia in grado di distinguere gli anticorpi verso le due ultime glicoproteine la reattività contro gp 120/160 va considerata come reattività di unica. Comunque nella grande maggioranza dei casi, indipendentemente dal criterio utilizzato, il test risulta correttamente classificato positivo quando l'individuo è infetto. Quando sono osservate singole reattività o combinazioni di reattività di diverse da quelle previste nella definizione di positività, il risultato va definito indeterminato. Un risultato indeterminato si può osservare nella fase di sieroconversione ovvero può essere espressione di una reattività di aspecifica in soggetti non infetti. Ad esempio le reattività isolate anti-p 18 sono quasi sempre da considerarsi aspecifiche.                       

TABELLA I.
CRITERI DI INTERPRETAZIONE
DEL WESTERN BLOT.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Du Pont        3 Bande    p 24    +    p31    +    gp41
                                o    gp 120/160
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Am. Red Cross        3 Bande    1 env    +    1 gag    +    1 pol
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CRSS
Consorzio        2 Bande    p 24    +    gp41
per la standardizzazione        o p 31    o    gp 120/160    
della sierologia retrovirale    
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ASTPHLD/CDC        2 Bande    p24    o    gp 41
Direttori di laboratori                o    gp 120/160
di sanità pubblica
statali e territoriali
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OMS            2 Bande    gp 41    +    gp 120/160
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Le reattività isolate anti-p24 sono invece in alcuni casi osservabili in una fase precoce della sieroconversione, ma sono più spesso espressione di una reazione aspecifica. Più difficilmente sono aspecifiche le reattività contro delle glicoproteine dell'envelope (gp41, gp120, gp160).
In ogni caso un soggetto per il quale si abbia un risultato indeterminato deve essere sottoposto a controlli sierologici per almeno 6 mesi.
Se trascorso tale periodo, il WB rimane indeterminato, o diviene negativo (in assenza di fattori di rischio, senni clinici o altri elementi che suggeriscano un' infezione da HIV), il soggetto può essere considerato non infetto.
Il riscontro di un risultato indeterminato con il saggio WB sarebbe un'evenienza estremamente frequente se tale saggio venisse utilizzato come test di screening: alcuni studi suggeriscono che fino al 20% dei soggetti negativi alla ricerca degli anticorpi anti-HIV con tecnica ELISA,  presentano un WB indeterminato pur essendo non infettati dall'HIV.    
Altre metodiche per la ricerca degli anticorpi anti-HIV, quali l'immunofluorescenza e la radioimmunoprecipitazione, non sono oggi utilizzate nella pratica diagnostica.   
In considerazione di quanto ricordato e dei gravi effetti che la comunicazione ad un paziente di un risultato errato può produrre, è  opportuno che  tutti i laboratori di diagnostica seguano procedure rigorose nella diagnosi sierologica dell'infezione da HIV.
In termini generali è raccomandato il seguente approccio diagnostico:    
-  i sieri vanno saggiati in primo luogo con un test ELISA ripetuto due volte possibilmente utilizzando kit differenti;    
- i sieri ripetutamente non reattivi possono essere considerati negativi;   
- i sieri positivi con entrambi i saggi ELISA o per i quali si abbiano risultati ripetutamente discordanti vanno saggiati con un test di conferma  generalmente con Western blot.   
In altri termini, quando il medico formula la richiesta di ricerca di anticorpi anti-HIV, il laboratorio dovrebbe eseguire la sequenza di saggi sopra indicata prima di fornire il risultato.    In particolare nessun risultato positivo va comunicato sulla base del solo saggio ELISA senza che sia stato effettuato il test di conferma.   In caso di risultato positivo può essere opportuno far eseguire di nuovo il test al paziente per escludere la possibilità di un errore dovuto ad una errata identificazione del siero sul quale è stato eseguito l'esame. Seguendo  tali procedure si riduce al minimo la probabilità di formulare una diagnosi errata di infezione.

2 -QUANDO CONSIGLIARE IL TEST

A-  Le indicazioni anamnestiche.
È opportuno prospettare l'esecuzione del test ai pazienti per i quali sia possibile evidenziare uno o più dei seguenti comportamenti a rischio negli ultimi 15 anni:

a) uso di  droghe per via venosa; a tale proposito è utile ricordare che ne nostro Paese l'infezione da HIV ha iniziato a diffondersi con questa modalità alla fine degli anni '70 e che pertanto suggerire il test è importante anche per coloro che hanno smesso l'uso di droga alcuni anni fa, anche se attualmente sono in buona salute . È da ricordare inoltre che la percentuale di soggetti tossicodipendenti contagiati in alcune aree urbane del centro-nord è pari o superiore al 50%;
b) rapporti omosessuali per i pazienti di sesso maschile;
c) rapporti eterosessuali occasionali, promiscui o con partner a rischio elevato di infezione; tra questi ultimi vanno considerati i soggetti tossicodipendenti, bisessuali maschi e persone residenti in Paesi ad alta endemia di infezione o provenienti da tali zone (ad esempio Stati Uniti d'America o Paesi dell'Africa centrale);
d) pazienti che siano stati affetti da malattie a trasmissione sessuale; tale dato può essere infatti considerato un indicatore indiretto di promiscuità sessuale;
e) persone che abbiano ricevuto, prima del 1986, emoderivati o trasfusioni di sangue, soprattutto se multiple. È importante sottolineare che il rischio di contagio per tale va si è ridotto quasi a zero dopo l'introduzione nel 1985 dello screening sistematico per anticorpi anti-HIV del sangue donato.  Infine è opportuno evidenziare che non sono mai stati registrati casi dovuti a somministrazione di alcuni derivati come le immunoglobuline, l'albumina o il vaccino per l'epatite B. Un discorso a parte va fatto per il problema della trasmissione materno-fetale dell'infezione. Il test è senz'altro indicato quando uno o entrambi i componenti della coppia che desidera avere un figlio presenti una condizione di rischio. È opportuno in questo caso che il test venga effettuato prima del concepimento. Un'accurata valutazione del possibile rischio di infezione va comunque fatta in tutti i casi di progettata o intrapresa gravidanza. Come verrà riportato i avanti l'acquisizione di questi dati anamnestici spesso non è semplice e dovrebbe far parte integrante di quell'attività generalmente definita
counseling pre-test.
B- Le indicazioni cliniche.
L'infezione da HIV determina una malattia, della durata di anni, caratterizzata da un notevole polimorfismo sintomatologico: accanto a manifestazioni cliniche tipiche si osservano quadri che presentano elementi in comune con numerose altre patologie. Il medico di famiglia, in presenza dei quadri clinici o delle manifestazioni sottoriportate, deve prendere in considerazione anche l'infezione da HIV, svolgere una accura ta indagine anamnestica e, se necessario il paziente ad eseguire il test per la ricerca degli anticorpi anti-HIV.
L' infezione primaria da HIV in un numero limitato di casi è sintomatica. Le manifestazioni cliniche sono specifiche e compaiono da una a dodici settimane dopo il contagio.
Comunemente si osservano febbre, sudorazione, linfoadenopatia, artromialgie, anoressia, nausea, diarrea, faringodinia. Nel 30-50 % dei casi compare un esantema, localizzato al tronco, di tipo roseoliforme o morbilliforme (sindrome simil-mononucleosica), più raramente di tipo orticarioide. Alcuni pazienti possono presentare cefalea, fotofobia, confusione mentale e meningismo. Le manifestazioni regrediscono spontaneamente in 2-3 settimane.  In rari casi l'infezione primaria si manifesta con un'encefalite o con una meningite asettica. L'esame obiettivo può  evidenziare linfoadenopatia cervicale, occipitale o ascellare, rash cutaneo, più raramente epatosplenomegalia e lesioni aftose del cavo orale.  
Gli esami di laboratorio mostrano aumento della VES, aumento delle transaminasi e della fosfatasi alcalina, transitoria linfopenia con il 5-10% di "linfociti atipici ".  
Si tratta di un quadro clinico e di laboratorio che richiama  alla mente numerose malattie infettive (mononucleosi, rosolia, influenza, infezione da CMV, da HSV, toxipl asmosi, sifilide secondaria, streptococcie) e non (linfomi, leucosi).  
La ricerca degli anticorpi anti-HIV si impone in tutti i soggetti che riferiscano comportamenti o occasioni di rischio nelle  2-1 2 settimane precedenti la comparsa della sintomatologia.  In assenza di tali comportamenti il medico non dovrà  trascurare l'infezione da HIV tra le possibili cause di quadri  clinici come quelli ricordati.  Va precisato che la positivizzazione degli anticorpi anti-HlV non è in genere contemporanea alla comparsa delle manifestazioni cliniche dell'infezione acuta ma si verifica dopo uno/tre mesi. Pertanto, nel sospetto di una infezione da HIV, il test se negativo durante la  fase sintomatica dell'infezione andrai ripetuto 4-6 settimane  doro la comparsa dei segni clinici e, in assenza di altre etiologie dimostrate, dovrà essere effettuato più volte nei primi sei mesi dalla comparsa delle manifestazioni sopra ricordate.  Dopo il contagio, per un lungo periodo di tempo, che in alcuni casi è superiore a 10 anni, il soggetto con infezione  da HIV può non presentare alcun disturbo (periodo asintomatico).  Il soggetto conduce una normale vita lavorativa e  di relazione e non presenta sintomi o segni che possano far  presupporre lo stato di sieropositività.  Allo stesso tempo  non sono rilevatili alterazioni delle comuni indagini di laboratorio.  Il rapporto di fiducia tra il soggetto e il medico può tuttavia far emergere una storia, anche non recente, di comportamenti a rischio; in tal caso compito del medico è quello di consigliare l'esecuzione del test per la ricerca degli anticorpi anti-HIV al fine di consentire una diagnosi precoce dell'infezione.
Numerose malattie infettive e non possono determinare una linfoadenopatia cronica.  Nel corso dell'infezione da
HIV la linfoadenopatia generalizzata (LAS/PGL) rappresenta spesso la prima manifestazione clinica evidente e costituisce il motivo per il quale un soggetto si rivolge al medico. Sono interessate contemporaneamente più stazioni linfoghiandolari. Le sedi linfonodali, più colpite sono la retronucale l'ascellare e la cervicale; in sono di diametro superiore ad 1 cm, hanno consistenza duro-elastica e non sono in genere dolenti.  Rispetto ad altre patologie che presentano linfoadenopatie croniche, la LAS è raramente associata a sintomatologia sistemica di rilievo; talora può essere accompagnata da astenia e sudorazione notturna. Considerando che la LAS può presentarsi anche molti anni dopo il contagio, spesso l'occasione di una possibile infezione con HIV, in assenza di chiari comportamenti a rischio, non viene ricordata dal paziente. Per tale motivo, in presenza di una sindrome linfoadenopatica cronica non ascrivibile ad altre cause, è opportuno eseguire sempre la ricerca degli anticorpi anti-HIV, precisando che un risultato negativo è sufficiente ad escludere definitivamente la possibilità che la patologia in questione sia causata da
un'infezione da HIV. La LAS di per sé non rappresenta un elemento prognostico sfavorevole;  infatti la probabilità di evoluzione verso gli stadi sintomatici dell'infezione da HIV non è differente tra i soggetti che presentino la LAS e quelli asintomatici. la rase sintomatica dell'infezione da HIV comprende sia il complesso delle patologia che sono correlate all'AIDS e ne precedono la comparsa (tradizionalmente indicate come ARC) sia le malattie indicative di AIDS.  In questa fase il soggetto può presentare, variamente associate, compromissione delle condizioni generali, infezioni opportunistiche, neoplasie, manifestazioni neurologiche.  È opportuno sottolineare che solo le patologie indicate nella Tabella Il sono caratteristiche della immunodepressione determinata dall'infezione da HIV e che, al di fuori di queste
manifestazioni, il soggetto con infezione da HIV non ha un rischio significativamente aumentato di presentare, ad esempio, altri tipi di tumori o altre malattie infettive.              

TABELLA II
CLASSIFICAZIONE DELL'INFEZIONE DA HIV
NEL SOGGETTO ADULTO

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

GRUPPO I:    Infezione acuta
GRUPPO II:    Infezione asintomatica
GRUPPO III:    Linfoadenopatia generalizzata persistente
        (LAS/PGL)
GRUPPO IV:    Infezione sintomatica:
        A) malattie costituzionali: febbre, calo ponderale, diarrea, sudorazione                                 notturna, astenia, wasting syndrome
        B) manifestazioni neurologiche:
        AIDS-dementia complex, mielopatie, neuropatie
        C) malattie infettive:
        C1: specificatamente elencate nella definizione di caso di AIDS dei CDC:             polmonite da Pneumocystis carinii, candidosi esofagea, tracheale,     
        bronchiale o polmonare, toxoplasmosi cerebrale, criptococcosi     
        extrapolmonare, leucocenfalite multifocale progressiva, sepsi ricorrenti da             salmonelle non tifoidi, isosporiasi, coccidioidomicosi disseminata
        C2: altre infezioni:
        leucoplachia villosa orale, candidosa orale, herpes zoster multimetamerico,
        tubercolosi polmonare
        D) tumori: sarcoma di Kaposi, linfomi non-Hodgkin, linfoma cerebrale                 primitivo
        E) altre condizioni:
        piastrinopenia, polmonite interstiziale linfocitaria cronica
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                        
Inoltre è utile ribadire che la patologia infettiva caratteristica del soggetto sieropositivo è rappresentata da riattivazioni di infezioni contratte in passato o da malattie determinate da "agenti opportunisti", e solo in misura minore da infezioni comunitarie. Ad esempio, l'infezione, da HIV non va sospettata sulla sola base di frequenti affezioni delle prime vie aeree sostenute dai comuni patogeni batterici o virali. Nella fase sintomatica dell'infezione da HIV il cavo orale è precocemente e frequentemente interessato da numerose manifestazioni.  Alcune di queste, come la candidosi orale e la leucoplachia, sono caratteristiche dell'infezione da HIV.
La candidosi del cavo orale si presenta abitualmente sotto forma di mughetto.
L'interessamento della mucosa orale è in genere diffuso e massivo e frequentemente le lesioni recidivano. La cheilite angolare, anche se non caratteristica dell'infezione da HIV, può rappresentare una delle prime manifestazioni di questa patologia, specie se riscontrata in un soggetto di giovane età. La candidosi orale prelude spesso la comparsa di altre infezioni opportunistiche, in particolare la polmonite da Pneumocystis carinii.
Tipica dell'infezione da HIV è la leucoplachia orale villosa.
Questa manifestazione spesso precede la comparsa di candidosi orale e di per sé rappresenta un importante indice prognostico di evoluzione presso l'AIDS.
La candidosi orale e/o la leucoplachia villosa in un soggetto sieropositivo impongono l'inizio della terapia con farmaci antiretrovirali.
Associate a queste manifestazioni a carico del cavo orale si possono talora riscontrare altre patologie non tipiche dell'infezione da HIV, quali ulcerazioni da svariati agenti etiologici, gengivite necrotizzante, parodontopatie.
La riattivazione del virus varicella-zoster (VZV) è frequente nei soggetti sieropositivi. L'herpes zoster  è spesso una manifestazione precoce della fase sintomatica dell'infezione da HIV. Caratteristicamente sono interessati diversi metameri mentre le localizzazioni, le manifestazioni e l'evoluzione dell'esantema non presentano caratteri particolari.  Con discreta frequenza possono osservarsi recidive anche nella stessa regione cutanea.   
La tubercolosi è una malattia che si verifica frequentemente nei pazienti con infezione da HIV; studi recenti indicano che in Italia circa il 10-15% dei soggetti sieropositivi sviluppa una tubercolosi. Essa rappresenta di solito una riattivazione di un precedente episodio tubercolare e molto più raramente una prima infezione.   
Nel corso dell'infezione da HIV alcuni soggetti presentano sintomi generali a distanza di mesi o anni dall'infezione primaria.  Questi sintomi, inizialmente di modesta entità, possono nelle      fasi avanzate della malattia assumere una rilevanza, anche in assenza di specifiche patologie indicative di AIDS.  I pazienti inizialmente riferiscono disturbi aspecifici quali astenia, facile stancabilità e talora sono costretti a ridurre le normali attività quotidiane. La sudorazione notturna può essere presente anche nelle fasi iniziali della malattia.    
Alcuni soggetti presentano dermatite seborroica in genere localizzata al volto ma talora con interessamento di ampie zone cutanee e del cuoio capelluto.  Soprattutto in soggetti di sesso femminile non è raro osservare, anche in fase precoce, una consistente caduta dei capelli, che spesso si presentano radi e secchi.  In alcuni soggetti è possibile osservare tumefazione bilaterale delle parotidi. Col progredire della malattia possono comparire febbricola, che spesso si mantiene per lunghi periodi, ed episodi di diarrea anche profusa. Il calo ponderale può essere rilevante ed in genere prelude ad ulteriore progressione della malattia. In alcuni pazienti pazienti i sintomi costituzionali possono assumere una rilevanza particolare, anche in assenza di specifiche patologie indicative di AIDS, e configurare inquadro di una vera e propria sindrome cachettica. Nel corso di infezione da HIV sono riscontrabili varie alterazioni ematologiche come anemia, leucopenia e piastrinopenia. Mentre le prime due anomalie sono proprie delle fasi avanzate della malattia, la piastrinopenia può comparire precocemente, rimanere a lungo isolata e spesso non è accompagnata da evidenti deficit dell'immunità cellulo-mediata. Il numero delle piastrine è spesso minore di 1.00.000/mm3 ed in una piccola percentuale di soggetti può essere notevolmente inferiore. Anche in questi casi, tuttavia, è difficilmente presente una sintomatologia emorragica. In alcuni casi si assiste alla spontanea regressione del a piastrinopenia.
ll sarcoma di Kaposi (KS) è una manifestazione frequente dell'AIDS e spesso ne segna l'esordio clinico. Esso è particolarmente frequente negli omosessuali maschi, mentre è raro nel sesso femminile. Talora le prime manifestazioni del KS si presentano in assenza di altri segni o sintomi di progressione dell'infezione da HIV. È importante sottolineare che in alcuni casi le lesioni sono poco numerose e tali rimangono per un lungo periodo di tempo consentendo un intervento terapeutico efficace.  Accanto a localizzazioni facilmente evidenziabili va ricordato che spesso le lesioni interessano la regione inguinale, lo scroto e il pene così come non è raro che la prima manifestazione sia a carico del cavo orale. In alcuni casi sintomi iniziali della malattia da HIV sono di scarso rilievo o sono sottovalutati dal paziente.  Può talora accadere che la prima manifestazione evidente sia rappresentata da una grave infezione opportunistica come, ad esempio, la  polmonite da Pneumocystis carinii o la neurotoxoplasmosi. Fermo restando che queste patologie si presentano con quadri clinici che rendono necessaria l'ospedalizzazione, la ricerca di alcuni dei segni caratteristici dell'infezione da HIV in precedenza descritti, come la candidosi orale e la leucoplachia villosa, può consentire di prospettare un'infezione da HIV e quindi di indirizzare il paziente in strutture specializzate.
La polmonite da Pneumocystis carinii (PCP) è la più comune infezione opportunistica nei pazienti con infezione da HIV ed in circa il 60% dei casi rappresenta la prima manifestazione indicativa di AIDS. È una tipica polmonite interstiziale con letalità molto elevata, specie se la terapia non è iniziata tempestivamente. L'insorgenza della PCP è in genere subdola: spesso per diversi giorni il soggetto presenta tosse scarsamente produttiva, febbricola e dispnea da sforzo inizialmente di  modesta entità. Successivamente la dispnea diventa imponente ed il quadro si caratterizza per una grave ipossiemia che non trova riscontro in altre polmoniti interstiziali. L'esame radiografico del torace evidenzia infiltrati interstizio-alveolari, localizzati più frequentemente ai lobi inferiori.
La toxoplasmosi cerebrale è non di rado la prima infezione opportunistica nei soggetti con infezione da HIV.  Si presenta con quadri clinici diversi e talora associati, rappresentati da paresi o plegie, convulsioni, notevole compromissione dello stato di coscienza.  Soprattutto nel soggetto giovane questa deve essere sempre in considerazione nella diagnosi differenziale con le altre malattie a carico del sistema nervoso centrale che si presentano con la sintomatologia suddetta.
In Italia la meningite da criptococco è, dopo la toxoplasmosi, la più frequente infezione opportunistica del sistema nervoso centrale. La prognosi di questa micosi è sempre grave. L'esordio in molti pazienti con infezione da HIV è molto subdolo. Va tenuto presente che sono spesso sfumati o del tutto assenti i segni di irritazione meningea e di compromissione encefalica, mentre sintomi aspecifici come la febbre e la cefalea sono costanti e talora isolati. Pertanto, in un soggetto con segni o sintomi suggestivi di infezione da HIV, la febbre e la cefalea persistenti non devono mai essere sottovalutati dal momento che possono rappresentare l'esordio di una meningite criptococcica.
Nel corso dell'infezione da HIV è molto frequente un precoce coinvolgimento primitivo del sistema nervoso centrale. Possono comparire alterazioni delle funzioni cognitive, motorie e del comportamento inizialmente rappresentate da disturbi della memoria, difficoltà di concentrazione, rallentamento psichico, cambiamento del carattere, abulia e più raramente da iperriflessia, ipertonia, tremori, atassia, mioclonie o psicosi. In fasi più avanzate della malattia sono frequenti le neuropatie di tipo sensitivo che si manifestano con dolore, parestesie ed iporeflessia

3 - COME PROPORRE IL TEST:      
IL COUNSELING

Consigliare a un paziente per il quale siano state individuate le condizioni di rischio, o che spontaneamente lo richieda, di eseguire il test non sempre è facile. Infatti la prescrizione del test può comportare ripercussioni emotive e sociali rilevanti.
Inoltre la legge richiede espressamente che il paziente esprima un "consenso informato" all'esecuzione di questa indagine.
Per tali motivi, è universalmente raccomandato che il medico effettui un'attività di counseling già prima della prescrizione del test.
Con il termine counseling si intende una relazione strutturata ed allo stesso tempo elastica tra un consulente e un consultante. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità "il counseling è un processo di dialogo e di interazione duale attraverso il quale il consulente aiuta il consultante a prendere delle decisioni e ad agire di conseguenza, fornendogli, oltre ad un'accurata ed chiara informazione, un sostegno psicologico adeguato. Il counseling è diretto ad aiutare il paziente in un momento di crisi, ad incoraggiare cambiamenti nel suo stile di vita, se necessario, proponendo azioni e comportamenti realistici, ed è volto a metterlo in grado di accettare informazioni che lo possono turbare e ad adattarsi alle relative implicazioni".
Può sembrare inutile sottolineare quanto tutto questo sia complesso e di difficile realizzazione in quanto comporta la necessità di analizzare o di far modificare comportamenti legati ad aspetti emotivi come la sessualità o la tossicodipendenza.
Fare del counseling non richiede di mutare lo stile di rapporto che il medico ha con il proprio paziente, ma significa, conservando caratteristiche e modalità personali, utilizzare una tecnica di comunicazione nuova. È un tentativo di personalizzare l'informazione e di aiutare il paziente a trovare un suo modo di cambiare. Da sempre nella sua professione il medico si è trovato, soprattutto per quanto riguarda malattie gravi con prognosi infausta, in situazioni difficili non solo per la difficoltà di comunicare una cattiva notizia, ma anche per le ripercussioni emotive che può provocare nel paziente.  È evidente che non solo in situazioni estreme, ma anche in casi meno drammatici, il medico esercita una funzione contenitiva
dell'ansia e aiuta il paziente sia in delicati momenti decisionali che in difficili processi trasformativi.

IL COUNSELING PRE-TEST                                                

Il test non deve essere prescritto indiscriminatamente a tutti ed è necessaria una ponderata valutazione sulle possibili conseguenze psicologiche e comportamentali che l'esito potrebbe       determinare.
Quando si valuti la possibilità di conseguenze negative sul paziente l'esecuzione dell'esame dovrebbe essere rinviata e il soggetto invitato ad un trattamento psicologico di supporto.
Nel caso di pazienti per i quali non a pare opportuno procedere all'esecuzione del test o che rifiutino di sottoporvici, ma siano ritenuti per motivi clinici o di comportamento, a rischio di infezione dovranno comunque essere fornite tutte le indicazioni relative ai comportamenti sicuri e a quelli a rischio di contagio e di trasmissione ad altri dell'infezione. Dovrà comunque essere effettuata una valutazione clinica e immunologica.
È bene ricordare che si potrà ricorrere in caso di necessità a centri specializzati nei quali operano figure professionali in grado di prestare assistenza non solo medica ma anche psicologica e sociale.

Obiettivi del counseling pre-test
Primo obiettivo del counseling in questa fase è quello di stabilire se esiste o no un rischio reale di aver contratto l'infezione. In primo luogo va raccolta un'anamnesi accurata.
È necessario che il colloquio avvenga in condizioni ambientali tranquille, senza fretta e che il  paziente sia rassicurato sulla riservatezza e sulla confidenzialità delle informazioni.
Per solito è opportuno che il colloquio avveng a in assenza di altre persone anche se in relazione stretta di parentela con il paziente.
Nel caso che sia il paziente a richiedere il test, è necessario indagare i motivi che lo hanno spinto a rivolgersi al medico e valutare se la richiesta del test è basata su una corretta percezione emotiva da parte del paziente del rischio e delle implicazioni.
Per attivare una buona comunicazione può essere utile al medico aprire la conversazione con domande del tipo:   
- "Che cosa l'ha indotto a richiedere il test?"   
- "Ha mai fatto il test precedentemente?"   
- "Che cosa l'ha indotto a richiederlo adesso?"   

Una particolare attenzione è anche ovviamente necessaria  qualora sia il medico a proporre al paziente l'esecuzione del test.   
ln ogni caso vanno indagate le sue conoscenze relative alI’infezione da HIV, vanno discussi i comportamenti a rischio riferiti, e va valutata la probabilità del contagio.   
Nel porre domande sulla storia personale è importante ricordare che il paziente:   
- può essere troppo ansioso per recepire correttamente quello che il medico gli dice;   
- può avere aspettative non realistiche sul test;   
- può non capire perché gli vengono poste delle domande sul suo comportamento privato ed essere reticente nel rispondere.   
Una corretta anamnesi sessuale dovrà considerare il tipo di partner (tossicodipendenti, persone con elevata promiscuità sessuale, bisessuali ecc.), il numero di patner, il numero e il tipo di rapporti sessuali, l'uso del  profilattico, l'eventuale presenza di affezioni genitali o di una storia di malattie a trasmissione sessuale.  
Nell'indagare sull'eventuale uso di droga si dovrà in particolare chiedere al paziente per quanto tempo e fino a quando si è protratta la tossicodipendenza, se ha  fatto uso di siringhe in comune con altri, se ha avuto malattie a trasmissione ematica come l'epatite. Si deve spiegare infine che è importante sapere quando è avvenuta l'ultima attività o evento a rischio di infezione per una corretta interpretazione del risultato del test, in quanto gli anticorpi anti-HIV possono non essere identificati nel sangue fino a sei mesi dopo il contagio, rendendo talora necessaria la ripetizione dell'esame.
Il secondo obiettivo del counseling pre-test è quello educativo-informativo.
È ormai noto che i rischi di contagio possono essere ridotti attraverso modificazioni del comportamento, ma è altrettanto dimostrato che la sola informazione non basta a produrre cambiamenti. le abitudini tossicomani e sessuali sono profondamente radicate e difficili da modificare a breve termine.
Per attivare un processo di trasformazione dei comportamenti del paziente è necessario che il medico identifichi e comprenda i fattori che sono alla base dei comportamenti a rischio e lo aiuti a modificarli.

Un aspetto particolare: i sani preoccupati
Alcune persone si rivolgono al medico di aver contratto l'infezione da HIV o di poter sviluppare l'AIDS, mutuando sintomi descritti dai mass-media. Nei confronti di questi pazienti il medico deve arrivare ad una sufficiente comprensione delle problematiche da loro espresse al fine di rassicurarli. Spesso però tali situazioni nascono da una distorta valutazione di effettive condizioni di rischio per le quali neanche l'esecuzione del test con esito negativo può rappresentare un motivo di convincimento. Questi pazienti, i cosiddetti "worried well" (i sani preoccupati) pur non presentando alcuna evidenza clinica e di laboratorio, sono convinti di aver contratto l'infezione o di essere malati di AIDS.
ln tal caso gli aspetti aspetti psicopatologici assumono una rilevanza di competenza psichiatrica ed è quindi necessario inviare il paziente a strutture sanitarie specialistiche.

Prescrizione del test
Al momento della prescrizione del test è importante chiarire:
- che il test indica solo l'eventuale presenza dell'infezione e non la malattia AIDS;  
- che non fornisce comunque informazioni sulla gravità dell'infezione, per una valutazione della quale saranno necessari accertamenti ulteriori;  
- che esiste la possibilità, per quanto molto limitata, di risultati di incerta interpretazione per i quali è necessario ripetere il test;  
- che il risultato sarà consegnato esclusivamente all'interessato;  
- che chiunque risultasse sieropositivo è tutelato dalla legge  da eventuale discriminazioni di carattere sociale, sanitario,  lavorativo o di qualunque altro genere.  

Vantaggi e svantaggi del fare il test  
È molto importante analizzare con il paziente quali possono essere i vantaggi legati all'esecuzione del test.  Richiamiamo brevemente i principali:  
a) la possibilità di usufruire di una profilassi delle infezioni opportunistiche e di un trattamento precoce antiretrovirale; tali interventi possono rallentare il corso della malattia, allungare la vita e migliorarne la qualità;  
b) conoscere il risultato del test può ridurre l'ansia legata all'incertezza e al dubbio circa il proprio stato;  
c) sulla base della conoscenza di un'eventuale stato di infezione è possibile evitare di mettere a rischio persone care come il proprio partner e prendere decisioni responsabili  ed informate sulla procreazione ed in generale sul proprio  futuro.
D'altra parte bisogna essere preparati a discutere i timori emessi o a possibili svantaggi in caso di un risultato positivo quali il rischio di isolamento sociale o di difficoltà nelle relazioni  interpersonali o familiari.

IL COUNSELING POST-TEST

Il termine counseling post-test si riferisce al colloquio in cui viene comunicato e/o interpretato il risultato del test e agli eventuali colloqui successivi.
La comunicazione del risultato del test spesso è effettuata nella stessa struttura dove viene eseguito il test da parte di personale qualificato allo svolgimento dell'attività di counseling post-test.
Anche se raramente la comunicazione del risultato è in prima istanza effettuata dal medico di famiglia, egli deve essere tuttavia in grado di affrontare i problemi che possono essere posti dal paziente al quale ha richiesto il test.
A tal fine vengono di seguito riportati gli aspetti principali del counseling post-test.

Counseling in caso di risultato negativo
In primo luogo il medico dovrà spiegare il significato del test.
In presenza di persone con possibili esposizioni al contagio recenti (nei sei mesi precedenti l'esecuzione del test) va precisato che la possibilità di una infezione non può essere del tutto esclusa e che quindi il test andrà ripetuto.
Inoltre, se i comportamenti a rischio permangono, il paziente va responsabilizzato sulla possibilità di un futuro contagio e informato sulle norme profilattiche più appropriate per evitarlo.

Counseling in caso di risultato positivo
Il counseling dopo un risultato positivo è fondamentale per aiutare il paziente a :
- far fronte alle proprie emozioni e ad andare verso l'accettazione del proprio stato, evitando gravi reazioni psicologiche e comportamentali;
- a modificare eventuali comportamenti che potrebbero favorire la progressione clinica dell'infezione o determinare il rischio di trasmettere ad altri l’infezione. Il risultato del test deve essere presentato in modo chiaro: le azioni incomplete sfociano spesso in una perdita di fiducia.  
È molto importante:
a) informare il paziente sui diversi aspetti dell'infezione e in particolare su:
- aspetti prognostici;
- possibilità terapeutiche;
- utilità di controlli medici periodici;
b) assicurarsi che le implicazioni di un risultato positivo siano state correttamente comprese anche per quanto riguarda gli aspetti di prevenzione del contagio.

La comunicazione di sieropositività rappresenta un momento significativo della relazione terapeutica; è una fase delicata, in cui la notizia può provocare reazioni molto intense soprattutto inizialmente, la cui gestione può influenzare anche il rapporto successivo.
La conoscenza della propria sieropositività è una rivelazione che determina un'angoscia profonda nel paziente, che può manifestarsi con disperazione o con rabbia, con uno o stato depressivo e idee suicide, o con un rifiuto totale della malattia attraverso un meccanismo di negazione In quest'ultimo caso è necessario insistere sull’informazione, perché il paziente negando il suo stato, spesso evita di curarsi e di utilizzare precauzioni.

Durante il primo incontro alcune persone potrebbero non essere in grado di chiedere informazioni. È necessario, quindi invitare il paziente a tornare, dopo un periodo limitato di tempo, per poter esporre dubbi e per discutere di eventuali cambiamenti comportamentali.

Il counseling nell'informazione del partner e dei familiari
Le attuali disposizioni di legge vietano al medico di comunicare ad altri lo stato di infezione di un soggetto senza il consenso dei paziente stesso; questo vale anche nei confronti del coniuge, del partner e dei familiari.
In proposito il medico ha un ruolo di importanza fondamentale nell'indurre il paziente a rendere edotte del proprio stato le persone con le quali ha o ha avuto contatti potenzialmente contagianti, in particolare rapporti sessuali o uso di siringhe in comune.
In quest'ambito l'offerta della propria disponibilità ad aiutare il paziente in questa difficile comunicazione può essere di estrema utilità.
Come i pazienti anche i familiari, si trovano ad affrontare una situazione particolarmente difficile, sia per quanto riguarda la paura del contagio e dell'isolamento sociale sia per i gravi conflitti che spesso la scoperta di una sieropositività possono provocare nell'ambito familiare. Qualora il paziente esprima il suo consenso, può essere molto utile svolgere un'attività di counseling estesa alla famiglia.
Tale attività dovrebbe prevedere una informazione adeguata sul corso dell'infezione, sulle modalità di trasmissione e sulle norme di prevenzione da adottare.
La famiglia, se coinvolta positivamente, fornisce un insostituibile aiuto al paziente.

Gravidanza
Le donne sieropositive in età fertile devono essere informate dell'elevato rischio di generare un figlio infetto e verosimilmente destinato ad ammalarsi precocemente.  
Si stima oggi che il rischio di trasmissione materno-fetale dell'infezione sia intorno al 20%.
È stato inoltre suggerito, benché non sia stato dimostrato, che la gravidanza possa determinare una più rapida prog-   essione della malattia nella donna. gr i Ne caso di una coppia nella quale l'uomo è infetto mentre la donna non lo è va chiaramente ricordato il rischio che il rapporto fecondante sia al tempo stesso occasione di contagio.
In tale evenienza inoltre, l'avvenuta infezione della donna potrebbe non essere dimostrabile fino al sesto mese di gravidanza.
Infine va considerato che i genitori infetti corrono un rischio sostanziale di ammalarsi; quindi, quand'anche il bambino nasca non infetto, potrebbe trovarsi in tenera età senza il necessario supporto dei genitori.

LEGGE 5 GIUGNO 1990, N. 135.
PROGRAMMA DI INTEVENTI URGENTI
PER LA PREVENZIONE E LA LOTTA CONTRO L'AIDS.

Art. 1
(Piano di interventi contro l'AIDS)

1. Allo scopo di contrastare la diffusione delle infezioni da HIV mediante le attività di prevenzione e di assicurare idonea assistenza alle persone affette da tali patologie, in particolare quando necessitano di ricovero ospedaliero, è autorizzata l'attuazione dei seguenti interventi, nell'ambito dell'apposito piano ministeriale predisposto dalla Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS:
a) interventi di carattere poliennale riguardanti la prevenzione, l'informazione, la ricerca, la sorveglianza epidemiologica ed il sostegno dell'attività del volontariato attuati con le modalità previste dall'azione programmata del piano sanitario nazionale riguardante la lotta all'AIDS, e nei limiti degli stanziamenti ivi previsti anche a carico del bilancio del Ministero della sanità;
b) costruzione e ristrutturazione dei reparti di ricovero per malattie infettive, comprese le attrezzature e gli arredi, la realizzazione di spazi per attività di ospedale diurno e l'istituzione o il potenziamento dei laboratori di virologia,  microbiologia e immunologia negli ospedali, nonchè nelle cliniche ed istituti previsti dall'articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, per un ammontare complessivo massimo di lire 2.100 miliardi, con priorità per le opere di ristrutturazione e con graduale realizzazione delle nuove  costruzioni, secondo le indicazioni che periodicamente verranno date dalla Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS sentiti la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome e il Consiglio sanitario nazionale, in relazione alle previsioni epidemiologiche e alle
conseguenti esigenze assistenziali;             
c) assunzione di personale medico e infermieristico a  completamento degli organici delle strutture di ricovero di malattie infettive e dei laboratori di cui alla lettera b), e del personale laureato non medico e tecnico occorrente per gli stessi laboratori negli ospedali, nonchè nelle cliniche e degli istituti di cui all'articolo 39 della legge 23 dicembre 1978, n.833, a graduale
attuazione degli standard indicati dal decreto ministeriale 13 settembre 1988,  pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 225 del 24 settembre 1988, fino ad una spesa complessiva annua di lire 120 miliardi, a regime, e di lire 80 miliardi per l'anno 1990.
d) svolgimento di corsi di formazione e di aggiornamento professionale per il personale dei reparti di ricovero per malattie infettive e degli altri reparti che ricoverano malati di AIDS da tenersi fuori dall'orario di servizio, con obbligo di frequenza e con corresponsione di un assegno di studio dell'importo di 4 milioni annui, fino a annua complessiva di lire 35 miliardi; e) potenziamento dei servizi di assistenza ai  tossicodipendenti mediante la graduale assunzione di unità di personale sanitario e tecnico, da ripartire tra le regioni e          autonome in proporzione alle rispettive esigenze, fino ad una spesa complessiva annua di lire 38 miliardi a regime e di lire 20 miliardi per l'anno 1990.    
f) potenziamento dei servizi multinazionali per le malattie a trasmissione sessuale mediante la graduale assunzione di unità di personale sanitario e tecnico, da ripartire tra le regioni e province autonome in proporzione alle rispettive fino ad una spesa complessiva annua di lire 6 miliardi, a regime;
g) potenziamento dei ruoli del personale dell'istituto superiore di sanità. Per far fronte alle         esigenze di cui al presente articolo, ai fini del raggiungimento degli obiettivi a cui alla presente legge, le dotazioni organiche dei ruoli dell'istituto superiore di sanità reviste dalla tabella B, quadro I lettere a) e b), quadro ll lettere a) e b), quadro lll
lettera a) e quadro IV, annessa alla legge 7 agosto 1973, n. 519 e successive modificazioni, sono incrementate, a partire dal Io gennaio 1991, rispettivamente di 4, 20, 5, 5, 5, e 20 unità.  Al relativo onere, valutato in lire 2.01 8,5 milioni in ragione d'anno, si provvede mediante quota parte delle maggiori entrate di cui al successivo periodo. Le tariffe dei servizi a pagamento resi a terzi o dall'istituto superiore di sanità sono adeguate entro il 31 dicembre 1990, con la procedura di cui a comma terzo dell'articolo 3 della legge 7 agosto 1973, n. 519, in modo da assicurare un gettito in ragione d'anno non inferiore a lire 10.000 milioni. Le unità       personale di cui ai quadri ll, lll, e IV, portati in aumento, potranno essere reperite, in deroga alle vigenti disposizioni, mediante utilizzo delle graduatorie dei concorsi espletati nell'ultimo quinquennio.
2. Le unità sanitarie locali sulla base di indirizzi regionali, promuovono la graduale attivazione di servizi per il trattamento a domicilio dei soggetti affetti da AIDS e patologie correlate, finalizzati a garantire idonea e qualificata assistenza nei casi in cui, superata la fase acuta della malattia, sia possibile la dimissione dall' ospedale e la prosecuzione delle occorrenti terapie presso il domicilio dei pazienti. Il trattamento a domicilio a luogo mediante l'impiego, per il tempo necessario, del personale infermieristico del reparto ospedaliero da cui è disposta la dimissione che opererà a domicilio secondo le stesse norme previste per l'ambiente ospedaliero con la consulenza dei medici del reparto stesso, la partecipazione  all'assistenza del medico di famiglia e la collaborazione, quando possibile, del volontariato e del personale infermieristico e tecnico dei servizi territoriali. Il trattamento a domicilio, entro il limite massimo di 2.100 posti da ripartire tra le regioni e le province autonome in proporzione alle rispettive esigenze ed entro  il limite di spesa complessiva annua di lire 60 miliardi, a regime, e di lire 20 miliardi per il 1990, può essere attuato anche presso idonee residenze collettive o case alloggio, con il ricorso ad istituzioni di volontariato o ad organizzazioni assistenziali diverse all'uopo convenzionate o a personale infermieristico convenzionato che opererà secondo le indicazioni dei responsabili del reparto ospedaliero. Le modalità di convenzionamento sono definite da un apposito decreto ministeriale.  
3. Gli spazi per l'attività di ospedale diurno, da realizzare secondo le previsioni del comma 1, lettera b), sono funzionalmente aggregati alle unità operative di degenza, nel rapporto di un                     posto di assistenza a ciclo diurno per ogni cinque posti di degenza ordinari, tra loro pienamente equivalenti agli effetti degli standard di personale. Con atto di indirizzo e coordinamento, da emanare ai sensi dell'articolo 5 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, sono stabiliti criteri uniformi per l'attivazione da parte delle unità sanitarie locali dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali, con particolare riguardo ai reparti di malattie infettive e alle specifiche esigenze di diagnosi e cura delle infezioni da HIV, nonchè criteri uniformi per l'attivazione dei servizi di cui al comma 2 e sugli organici relativi.
4. Nelle singole regioni e province autonome, gli interventi di costruzione e ristrutturazione dei posti letto e quelli di adeguamento degli organici, entro le complessive previsioni quantitative stabilite al comma 1, lettere b) e c), possono essere realizzati anche in altri reparti che siano prevalentemente impegnati, secondo i piani regionali, nell'assistenza ai casi di AIDS, per oggettive e documentate condizioni epidemiologiche.
5. Al finanziamento degli interventi di cui al comma 1, lettera b) , si provvede con operazioni di mutuo con la BEI, con la Cassa depositi e prestiti e con gli istituti e aziende di credito all'uopo abilitati, secondo modalità e procedure da stabilirsi con decreto del Ministero del tesoro. I finanziamenti predetti sono iscritti in apposito capitolo dello stato di previsione del Ministero della sanità. Alla relativa gestione si provvede con le modalità di cui al comma 1 dell'articolo 5 del decreto-legge 8 febbraio 1988, n. 27, convertito con modificazioni, dalla legge 8 aprile 1988, n. 109.      
All'onere di ammortamento dei mutui, valutato in ragione di lire 250 miliardi annui a decorrere dall'anno 1990, si fa fronte in relazione alla mancata utilizzazione della quota di lire 3.000 miliardi autorizzata per il 1988 dal comma 5 dell'articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67.
6. Al finanziamento degni interventi di cui al comma 1, lettere c), d) ed e), e al comma 2 si provvede con quote del fondo sanitario nazionale di parte corrente, che vengono vincolate allo scopo.
7. Al finanziamento degli interventi di cui al comma 1, lettera f), si fa fronte con gli stanziamenti di cui al capitolo 2547 dello stato di previsione del Ministero della sanità.


Art. 2.
(interventi in materia di costruzioni e ristrutturazioni)

1. In considerazione della eccezionale urgenza degli interventi in materia di strutture ospedaliere per malattie infettive, sulla base del fabbisogno di posti letto per l'anno 1992 indicato nel piano triennale della Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS in relazione all'andamento epidemiologico stimato di tale patologia, all'attuazione degli interventi necessari si provvede con le modalità di cui al presente articolo.
2. In relazione alle indicazioni tecniche della Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS le regioni e le province autonome determinano e comunicano al Ministro della sanità, entro il termine perentorio di 30 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, la distribuzione e la localizzazione degli interventi di ristrutturazione edilizia e di edificazione di nuove strutture per malattie infettive. In caso di mancata osservanza del termine, decide sulla materia il Ministro della sanità, sentita in via d'urgenza la Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS.
3. Il CIPE, su proposta del Ministro della sanità sentito il Consiglio sanitario nazionale, approva entro 60 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge il programma degli interventi, suddiviso per regioni e province autonome e con l'indicazione delle localizzazioni e del dimensionamento delle strutture da realizzare. Con la stessa deliberazione il CIPE individua tra società con idonea qualificazione uno o più soggetti incaricati dell’ espletamento, in concessione di servizi, dei compiti organizzativi afferenti all'esecuzione del programma. La deliberazione del CIPE e resa esecutiva con decreto del Ministro del bilancio e della  programmazione economica, di concerto con il Ministro della sanità. La dichiarazione di pubblica utilità, indifferibilità ed urgenza è implicita per tutte le opere indicate nel decreto. La convenzione con il soggetto o i soggetti incaricati concessionari è stipulata dal Ministro della sanità sentito il Ministro dei lavori pubblici.
4. Il concessionario o i concessionari, anche mediante affidamento di incarichi professionali, provvedono: al compimento di tutte le operazioni preliminari, ivi compresi gli studi geologici e le espropriazioni, alla redazione dei progetti; all'assistenza ed istruttoria relativa agli appalti; alla direzione dei lavori, alla contabilità e all'assistenza fino ai collaudi. Il concessionario o i concessionari rispondono, altresì, mediante la previsione di penalità contrattuali, di eventuali carenze progettuali, nonchè del rispetto dei tempi convenuti per le opere da eseguire.
5. Il nucleo di valutazione di cui all'articolo 20, comma 2, della legge 11 marzo 1988, n.67, esprime sui singoli progetti il parere di conformità per quanto concerne gli aspetti tecnico-sanitari e di coerenza con il programma nazionale. Sui progetti predisposti dal concessionario o dai concessionari il parere del nucleo di valutazione si estende, altresì, alla congruità della soluzione, ai prezzi applicati, alle singole categorie di opere e ai tempi di realizzazione.
6. Alla esecuzione degli interventi si provvede mediante contratti di appalto, previa gara da espletarsi  ai sensi dell'articolo 3 della legge 17 febbraio 1987, n. 80, tra imprese di costruzione, anche cooperative, consorzi o raggruppamenti temporanei di imprese, in possesso dei requisiti minimi di carattere economico-finanziario e tecnico organizzativo      
ivi indicati.  Per le opere di minore consistenza e comunque inferiori a 20 miliardi o nell'eventualità  di opere da realizzare in sedi con lavori già in corso, si provvede
utilizzando le più adeguate modalità previste dalla normativa vigente in materia di esecuzione delle opere pubbliche.
I contratti di appalto devono globalmente riguardare il complesso delle opere e forniture necessarie per il funzionamento delle strutture di ricovero e dei laboratori comprese le attrezzature e gli arredi, nonchè gli impianti e le attrezzature inerenti ai servizi di diagnostica  per immagini ad elevata tecnologia, da realizzare, ove mancanti, nei centri ospedalieri di più alta qualificazione.
7. Delle commissioni giudicatrici delle gare di cui al comma 6 fanno parte un rappresentante del Ministro della sanità e un rappresentante del Ministro dei lavori pubblici. Il Ministro dei lavori pubblici, di concerto con il Ministro della sanità, nomina con propri decreti le commissioni di collaudo e assicura l'esercizio delle funzioni di alta sorveglianza.

Art. 3
(Conferenze regionali)

1. Per consentire l'immediata realizzazione degli interventi previsti dalla presente legge, il Ministro della sanità promuove, d'intesa con ciascuna regione, un'apposita conferenza alla quale partecipano i responsabili dei competenti uffici delle amministrazioni e degli enti statali, regionali e locali comunque tenuti ad assumere atti di intesa, autorizzazioni, approvazioni, concessioni e nulla osta previsti da leggi statali e regionali.
2. La conferenza acquisisce e valuta tutti gli elementi relativi compatibilità dei progetti con le esigenze ambientali, territoriali, paesaggistiche e culturali ed entro quindici giorni dalla convocazione si esprime su di essi nella seduta all'uopo convocata.
3. L'approvazione assunta all'unanimità sostituisce ad ogni effetto gli atti di intesa, i pareri, le autorizzazioni, le approvazioni, i nulla osta previsti dalle leggi statali e regionali. Ad essa si applicano  le disposizioni di cui ai commi primo, quarto e quinto dell'articolo 1 della legge 3 gennaio 1978, n. 1, e successive modificazioni.              
4. In assenza di unanimità e su motivata richiesta del Ministro della sanità, si provvede con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, previa deliberazione del Consiglio medesimo.  Tale decreto ha gli stessi effetti previsti dal comma 3.
5. Non sono comunque derogabili le norme della legge 13 settembre 1982, n. 646, e successive modificazioni, nonchè i vincoli di inedificabilità e le prescrizioni sostanziali contenute in vincoli previsti dalle leggi in materia paesaggistica, ambientale e storico-monumentale.

Art. 4
(Norme in materia di personale)

1 - Nei limiti delle dotazioni organiche e di spesa di cui all'articolo 1, comma 1, lettera c), alla copertura di posti vacanti di personale medico e laureato nelle strutture di ricovero per malattie infettive e nei laboratori nel triennio 1990-1992, si provvede, in deroga alle vigenti disposizioni, mediante pubbliche selezioni regionali per titoli, da effettuarsi a cura di apposita commissione nominata dall'assessore alla sanità della regione o provincia autonoma e composta dallo stesso assessore o da un suo rappresentante, con funzioni di presidente, da un professore universitario titolare di cattedra di malattie infettive, da un rappresentante dell'ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri del capoluogo di regione o della provincia autonoma, da un funzionario dirigente del Ministero della sanità designato dal Ministro, da un medico di ruolo in posizione apicale, incluso nell'elenco nazionale della disciplina delle malattie infettive, e da un funzionario della carriera amministrativa della regione o provincia autonoma, con funzioni di segretario. Si applicano alle sezioni i criteri di valutazione dei titoli previsti dalle vigenti disposizioni per i corrispondenti pubblici concorsi, con particolare considerazione, nell'ambito del curriculum formativo, alle attività svolte nel settore delle infezioni da HIV. Il bando per la prima selezione criteri di valutazione dei titoli, con particolare considerazione, nell'ambito del curriculum formativo, alle attività svolte nel settore delle infezioni da HIV. Il bando per la prima selezione è emanato, per i posti disponibili, entro 60 giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge. Si applica in caso di inadempienza, il disposto di cui comma 2 dell'articolo 6 della legge 23 ottobre 1985, n. 595.
2. Nei limiti delle dotazioni organiche e di spesa di cui all'articolo 1, comma 1, lettera c), e in deroga alle vigenti disposizioni, alla copertura dei posti vacanti del personale non medico nelle strutture di ricovero per malattie infettive, nel triennio 1990-1992, si provvede mediante pubbliche selezioni per titoli presso ciascuna unità sanitaria locale. Si applicano a tali selezioni le norme vigenti, per i corrispondenti pubblici concorsi, in materia di composizione delle commissioni esaminatrici e di criteri di valutazione dei titoli, con particolare considerazione, nell'ambito del curriculum formativo, alle attività svolte nel settore delle infezioni da HIV.      
3. Le unità sanitarie locali, entro la concorrenza di spesa di cui all'articolo 1, comma 1, lettera d), organizzano annualmente corsi di formazione e di aggiornamento per il personale che opera presso i reparti ospedalieri di malattie infettive, con specifico riferimento ai problemi tecnico-sanitari connessi con l'attività di assistenza, ai problemi psicologici e sociali e a quelli che derivano dal collegamento funzionale nel trattamento a domicilio. Il Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale, con proprio decreto disciplina l'istituzione e l'effettuazione dei corsi, nonchè le modalità di erogazione dell'assegno da corrispondere ai partecipanti.
4. Con le stesse procedure previste dal presente articolo si provvede alla assunzione delle unità di personale sanitario e tecnico di cui all'articolo 1, comma 1, lettera f), del personale dei laboratori di cui all'articolo 1, comma 1, lettera b), e del personale occorrente per l'adeguamento degli organici nei reparti di cui all'articolo 1, comma 4, utilizzando, le commissioni di cui al comma 1 del presente articolo, docenti universitari e medici delle specifiche discipline.
5. Per far fronte alle esigenze assistenziali connesse agli interventi previsti dalla presente legge e nei limiti dei posti previsti nelle piante organiche, le unità sanitarie locali possono provvedere, in deroga alle vigenti disposizioni, all'assunzione per chiamata diretta di infermieri professionali, con rapporto di lavoro a tempo parziale, da reperirsi tra infermi professionali in quiescenza che non abbiano raggiunto i limiti di età per il pensionamento. Le assunzioni per chiamata diretta sono possibili solo qualora le procedure di reclutamento per titoli previste dal comma 2 non abbiano coperto le dotazioni organiche disponibili. Il reclutamento per chiamata diretta è effettuato sulla base di graduatorie per titoli. Il rapporto di lavoro è disciplinato con contratto di diritto privato a tempo determinato e con la tutela previdenziale propria di tale tipo di rapporto.
6. L'assunzione ha luogo sulla base di graduatorie predisposte dai coordinatori amministrativi e sanitari tenendo conto dei punteggi previsti dalle vigenti norme sui pubblici concorsi per titoli di carriera, di studi ed accademici.
7. Il trattamento giuridico ed economico del predetto personale viene definito nell'ambito della contrattazione per il comparto del Servizio sanitario nazionale.

Art. 5.
(Accertamento dell'infezione)

1. Gli operatori sanitari che, nell'esercizio della loro professione, vengano a conoscenza di un caso di AIDS, ovvero di un caso di infezione da HIV, anche non accompagnato da stato morboso, sono tenuti a prestare la necessaria assistenza adottando tutte le misure occorrenti per la tutela della riservatezza della persona assistita.
2. Fatto salvo il vigente sistema di sorveglianza epidemiologica nazionale dei casi di AIDS    conclamato e le garanzie ivi previste, la rilevazione statistica della infezione da HIV deve essere comunque effettuata con modalità che non consentano l'identificazione della persona. la disciplina per le rilevazioni epidemiologiche e statistiche è emanata con decreto del Ministro della sanità che dovrà prevedere modalità differenziate per i casi di AIDS e i casi di sieroposositività.
3. Nessuno può essere sottoposto, senza il suo consenso, ad analisi tendenti ad accertare l'infezione da HIV se non per motivi di necessità clinica nel suo interesse.  Sono consentite analisi di accertamento di infezione da HIV, nell'ambito di programmi epidemiologici, soltanto quando i campioni da analizzare siano stati resi anonimi con assoluta impossibilità di pervenire alla identificazione delle persone interessate.
4. La comunicazione di risultati di accertamenti diagnostici diretti o indiretti per infezione da HIV può essere data esclusivamente alla persona cui tali esami sono riferiti.
5. L'accertata infezione da HIV non può costituire motivo di discriminazione, in particolare per l'iscrizione alla scuola, per lo svolgimento di attività sportive, per l'accesso o il mantenimento di posti di lavoro.

Art. 6.
(Divieti per i datori di lavoro)

1. È vietato ai datori di lavoro, pubblici e privati, lo svolgimento di indagini volte ad accertare nei dipendenti o in persone prese in considerazione per l'instaurazione di un rapporto di lavoro l'esistenza di uno stato di sieropositività.                          
2. Si applica alle violazioni delle disposizioni contenute nel comma 1 il  sistema sanzionatorio previsto dall'articolo 38 della legge 20 maggio 1970 n. 300.

 Art. 7.
(Protezione dal contagio professionale)

1. Il Ministro della sanità, entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, emana, sentiti la Commissione nazionale per la lotta contro l'AIDS e l'istituto superiore di sanità, un decreto recante norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie ed assistenziali, pubbliche e private.

Art. 8
(Comitato interministeriale per la lotta all'AIDS)  

1. È istituito presso la Presidenza del Consiglio dei ministri  il Comitato interministeriale per la lotta all'AIDS, presieduto  dal Presidente del Consiglio o da un suo delegato, del quale                            fanno parte i Ministri della sanità, per gli affari sociali,  dell'università e della ricerca scientifica e tecnologica, della pubblica istruzione, del lavoro e della previdenza sociale,   della difesa, di grazia e giustizia, dell'interno e dei lavori  pubblici.  
2. Il Comitato interministeriale coordina gli interventi per la  attuazione del piano globale di lotta all'AIDS e indica le  misure necessarie per adattare gli interventi e le risorse finanziarie alle evoluzioni della epidemia da HIV.  
3. Il Governo riferisce annualmente al Parlamento sullo stato di attuazione delle strategie attivate per fronteggiare l'infezione da HIV.  

Art. 9.  
(Programmi delle regioni e delle province autonome)  

1. Le regioni e le provincie autonome, entro 60 giorni dalla  data di entrata in vigore della presente legge, predispongono i programmi per le attività di cui all'articolo 1, comma 1, lettere c), d), e), f), e comma 2. Decorso tale termine senza che siano stati adottati da parte delle regioni e delle province autonome i suddetti programmi, il Ministro della sanità procede alla nomina di commissari per il compimento degli atti necessari.  
2. Le regioni e le province autonome, entro 60 giorni dalla  data di entrata in vigore della presente legge, utilizzando  personale già in servizio o personale in posizione di comando dalle unità sanitarie locali, istituiscono centri di riferimento aventi il compito di coordinare l'attività dei servizi  e delle strutture interessate alla lotta contro l'AIDS, di attuare la sorveglianza epidemiologica e di pianificare gli interventi di in formazione e di formazione. La responsabilità dei centri deve essere affidata a personale medico che sia almeno in possesso dell'idoneitá nazionale per le funzioni di  primario i malattie infettive.  

Art.  10  
(Entrata in vigore)  

1. La presente legge entra in vigore il giorno successivo a  quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale.
GU del 05/6/90